Niewiele jest tematów tak złożonych i budzących emocje jak amerykańska służba zdrowia. Powiedzieć, że system ubezpieczeń zdrowotnych w USA jest skomplikowany, to jak nie powiedzieć nic. Służba zdrowia spędza sen z powiek wielu amerykanom, natomiast dla nowo przyjezdnych może być nie tylko wyzwaniem formalnym, ale też zwyczajnie obszarem trudnym do zrozumienia, zwłaszcza biorąc pod uwagę to, jak bardzo różni się od naszej publicznej opieki zdrowotnej. W ramach spotkań Klubu Tajniki Ameryki staraliśmy się w prosty sposób wytłumaczyć, na czym polega amerykański system ubezpieczeń zdrowotnych oraz (a może przede wszystkim) na co zwracać uwagę podejmując decyzję o wyborze odpowiedniego ubezpieczenia. Gra toczy się niestety o niemałe pieniądze, więc niezwykle istotnym jest znać wszystkie fakty i zależności.
Charakterystyka systemu ubezpieczeń zdrowotnych w USA
Punktem wyjścia dla zrozumienia tematu, jest fakt, iż służba zdrowia w USA jest w głównej mierze prywatna. Prywatne są też ubezpieczenia zdrowotne, kupowane od firm ubezpieczeniowych lub konkretnych sieci szpitali. Najprościej rzecz ujmując ubezpieczenia zdrowotne traktowane są jak każde inne ubezpieczenie (auta/domu, etc.) – jest to zatem usługa/serwis, którą jeśli chcemy mieć to musimy za nią zapłacić (nie jest to coś co się nam należy (patrz wyjątki poniżej)). Jednocześnie, zgodnie z prawem – każdy musi posiadać ubezpieczenie, zaś pracodawcy muszą oferować swoim pracownikom ubezpieczenie grupowe (tzw. employer mandate, wymagane m.in. od średnich i dużych firm/zatrudniających minimum 50 pracowników). Dodatkowo dla osób najuboższych oferowane są programy ubezpieczeń publicznych. W konsekwencji, sposobów na bycie objętym ubezpieczeniem zdrowotnym jest kilka, a statystyka za rok 2021* wskazuje, że ca. 66% obywateli objętych jest prywatnym ubezpieczeniem (z czego aż 55% to grupowe ubezpieczenie od pracodawcy), a ca. 35% różnymi rodzajami planów publicznych (Medicare, Medicaid, programy dla weteranów i wojskowych). Jednocześnie ca. 8% osób nie posiadało w 2021 r. żadnego ubezpieczenia
Służba zdrowia w USA jest w głównej mierze prywatna. Prywatne są też ubezpieczenia zdrowotne, kupowane od firm ubezpieczeniowych lub konkretnych sieci szpitali.
Jak już wspomniano, największą bolączkå prywatnych ubezpieczeń w USA jest poziom ich skomplikowania (w Stanach na ogół ciężko z góry o informacje o kosztach leczenia. Jest szereg pojęć, usług, ofert, etc., które trzeba znać i wiedzieć co oznaczają). Największym mankamentem jest natomiast w wielkim skrócie to, że nawet jeśli wykupimy prywatny pakiet, to i tak musimy ponosić (w różnej proporcji/wysokości) koszty korzystania z usług medycznych (czyli oprócz miesięcznego ubezpieczenia naliczane są opłaty za konkretne usługi, które są kalkulowane w różny sposób zależnie od pakietu). Żeby ten obszar trochę rozjaśnić, musimy poznać podstawowe pojęcia dotyczące płatności takie jak:
| Premium | to kwota, którą płacisz co miesiąc ubezpieczycielowi, aby pozostać ubezpieczonym. Kwotę tę może pokrywać (zazwyczaj w części) Twój pracodawca. |
| Deductible | to roczna suma pieniędzy, którą jesteśmy zobowiązani płacić za leczenie, zanim ubezpieczyciel zaczyna partycypować w kosztach (czyli zanim zastosowane zostaną jakiekolwiek zniżki takie jak coinsurance i copay). Zazwyczaj wynosi od $2,000 do nawet $7,000 za osobę. W praktyce oznacza to, że zanim osiągniesz ten pułap, całość kosztów leczenia będziesz musiał/a zapłacić z własnej kieszeni (po kwotach wyjściowych, bez zniżek). Dlatego, jeśli spodziewasz się jakiegokolwiek leczenia, lepiej przyjrzeć się tym planom, które nie mają deductible, lub w których część usług nie podlega deductible i od razu w życie wchodzą zniżki. |
| Coinsurance | to jedna z ulg. Oznacza procentową część ceny konkretnej usługi, jaką będziesz musiał/a uiścić, np. 20% kosztu prześwietlenia klatki piersiowej. W skrajnym przypadku, jakim jest operacja, może to być np. 20% z kilkudziesięciu tysięcy dolarów. Jest to zatem koszt, który jest dzielony pomiędzy ciebie, a ubezpieczyciela. Nakładany jest on zazwyczaj po osiągnięciu deductible. |
| Copay | to również jedna z ulg – kwota, jaką trzeba zapłacić za konkretny rodzaj usługi, np. $40 (zamiast $150) za wizytę u lekarza, albo $400 za dzień pobytu w szpitalu (zamiast $3,500). Oznacza ona zatem kwotę, jaką jesteś zobowiązany dzielić pomiędzy Tobą, a ubezpieczeniem (określona procentowo lub stała opłata) – Copay nie wlicza się w Twoje deductible. |
| Out-of-pocket
maximum |
to maksymalna kwota, jaką nam może przyjść zapłacić w ciągu roku. Np. Jeśli masz Out-of-pocket maximum wynoszące $14,000, Twój deductible wynosi $4000 i już zostało osiągnięte, to Twoje pozostałe koszty (płacone zazwyczaj ze zniżką copay lub coinsurance) w ciągu roku wyniosą nie więcej niż $10,000. Jeśli osiągniemy tę kwotę, od tej chwili ubezpieczyciel płaci 100% kosztów usług (choć i tu bywają wyjątki!). |
| Sieć (network) | co istotne: różne placówki i szpitale zrzeszone są w tzw. Sieci. Jest to istotne, bo koszty danej wizyty, Copay, etc. odnoszą się zazwyczaj do wizyt w placówkach w ramach naszej Sieci. Natomiast poza nią te koszty i stawki mogą być zupełnie inne (patrz niżej na przykładzie)! |
| Surprise bill | nowością są tzw. surprise bills – czyli w wielkim skrócie: możliwość kwestionowania kosztów jeśli dostajemy rachunek, który nas zaskoczył (np. właśnie w przypadku złożonych sytuacji/operacji, etc.) bo przykładowo okazuje się, że anestezjolog, który dawał nam podczas operacji znieczulenie nie jest w naszej sieci. |
Innym istotnym aspektem jest fakt, iż szpitale/przychodnie są opłacane niezależnie od płatności lekarzy. Powyższe oznacza, że możliwa jest sytuacja, w której w przypadku umówienia się na zabieg do szpitala będącego w Twojej sieci i objętego Twoim pakietem, możesz otrzymać rachunek za pobyt w szpitalu, a po kilku tygodniach kolejny rachunek tym razem od lekarza specjalisty (np. od chirurga, który robił zabieg plus drugi od anestezjologa). Te rachunki są rozdzielne i przychodzą w różnym okresie czasu. Więc jeśli decydujesz się na jakiś zabieg planowany to niezbędne je skalkulować ile placówek i ile osób będzie zaangażowanych i tym samym ile i komu będzie trzeba zapłacić.
Jakie ubezpieczenie wybrać?
Największym wyzwaniem jest wybór najkorzystniejszego ubezpieczenia. Jeśli jesteśmy zatrudnieni, musimy dokonać wyboru między planem oferowanym przez pracodawcę (są one różne jakościowo), a ubezpieczeniem prywatnym (to niestety najczęściej najdroższa opcja). Jeśli zaś jesteśmy samozatrudnieni
Dalsza część wpisu jest dostępna wyłącznie dla Klubowiczów. A w niej m.in.: - Kiedy się ubezpieczyć? open enrollment vs. qualifying event - Ubezpieczenie grupowe oferowane przez pracodawcę - Prywatne pakiety indywidualnie - Inne rodzaje ubezpieczeń (w tym programy publicznej opieki) - Informacje praktyczne: Co w przypadku pogotowia, co jeśli jestem turystą, jak działają apteki, itd.
Opinie Klubowiczów po meetupie na podstawie którego powstał ten wpis:
„Dziękuje za ostatni Meetup! Usystematyzowałam sobie wiedzę o opcjach ubezpieczeń które są dostępne. Dosadnie zapamiętałam, ze ubezpieczenie zdrowotne w USA trzeba traktować jak te na samochód czy inne dobra😵💫 wiem na czym mam się skupić przy wyborze opcji dla siebie. I wiem, ze muszę pozostać czujna ! Zawsze.” – Agnieszka Maluszczak
„Meetup jak zwykle sztos 😁 mega dużo cennych informacji 🙂” – Rafał Balas
„Jak zwykle duża porcja potrzebnej wiedzy. Takie spotkania są o niebo lepsze niż wyszukiwanie samemu w necie. Dzięki 😊. Czekam na kolejne meetupy 😁” – Maja Adamowicz
